《随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》政策解读

发布时间：

2023-12-14 10:38

文章来源：

随州市医疗保障局

一、政策背景

为推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，切实减轻群众医疗费用负担，进一步提高全市门诊特殊疾病、门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）保障水平，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）精神，结合随州实际，制定《随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》。

二、 主要内容

（一）统一病种范围（详见附表）。

我市门诊慢特病病种目录执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》，由25种增至37种。

门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。

（二）明确待遇标准（详见附表）。

1、支付范围。门诊慢特病所使用的医保药品、检查、检验、治疗、医用材料纳入支付范围。门诊慢特病政策范围内医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。

2、门诊特殊疾病参照住院管理确定待遇支付政策，不单独设置年度支付限额，按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行。

3、门诊慢性病按病种设置待遇水平。

（1）起付标准。门诊慢特病各病种不设起付标准。

（2）支付比例。门诊特殊疾病统筹基金支付比例职工医保按90%、居民医保按70%执行（器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析居民医保按80%执行）。门诊慢性病统筹基金支付比例职工医保按80%、居民医保按60%执行。

（3）最高支付限额。按病种设置统筹基金年度最高支付限额，执行《随州市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及年度支付限额》。

（4）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，增加待遇水平位居第二的病种限额标准的50%。